“การทำFiberotomyเพื่อแก้ไขการคืนกลับของฟันที่ผ่านการแก้ไขฟันบิดหมุน”
(Circumferential supracrestal fiberotomy in Rotational-Relapsed tooth)
บ่อยครั้งในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันที่คุณหมอหลายท่านมักจะมองว่าสิ่งสำคัญที่สุดของการรักษา คือการเคลื่อนฟันให้ไปอยู่ในตำแหน่งที่เราต้องการได้, แก้ไขฟันที่ซ้อนเกได้, การปิดช่องว่างที่มีอยู่หรือจากการถอนฟันได้ก็ดี…แต่แท้จริงแล้วไม่ใช่ว่าการรักษาในช่วงactive txนี้จะสำคัญเพียงอย่างเดียว ยังมีการรักษาอีกช่วงหนึ่งที่สำคัญมากๆ นั่นคือการรักษาในช่วงretention phase ที่…จะทำอย่างไร?ให้ฟันที่เราเคลื่อนไปเหล่านั้นยังคงอยู่ในตำแหน่งนี้ตลอดไป ดังคำกล่าวในบางบทความว่า “การรักษาช่วงretention phase ถือเป็นstepที่ยากที่สุดในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน” (Edward 1970)
ดังที่เราจะพบปัญหาที่เกิดขึ้นในคนไข้หลายเคส ที่หลังถอดเครื่องมือจัดฟันออกไม่นานก็เริ่มมีประสบปัญหาการrelapseเกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็น re-opening of spaceบ้าง, re-rotationบ้าง,…
ซึ่งมีปัจจัยหลายประการที่มีอิทธิพลต่อการเกิดrelapseและส่งผลต่อการพิจารณาประเภท/ระยะเวลาของการใส่retainer เช่น severityของbaseline malocclusion, อายุของคนไข้, สาเหตุของmalocclusionในเคสนั้นๆ, habitบางอย่าง, periodontal health, muscle, รวมทั้งการวางtreatment planที่ไม่เหมาะสม เป็นต้น
เป็นที่ทราบกันดีว่า หนึ่งในปัญหาorthodontic relapseที่พบได้บ่อยที่สุดของการรักษาในทางทันตกรรมจัดฟันคือการเกิด “rotational relapse” ดังนั้นประเด็นที่อยากจะกล่าวถึงในบทความนี้จะพาทุกท่านไปทำความเข้าใจintrinsic factorที่เกี่ยวข้องกับธรรมชาติของการเกิดrelapseประเภทนี้
อย่างที่ได้เคยกล่าวไปในบทความก่อนหน้านี้ว่า ธรรมชาติของการยึดเกาะของperiodontiumกับฟันนั้นประกอบไปด้วยส่วนยึดเกาะเหนือboneขึ้นมาทางcoronal (supracrestal attachment)และส่วนที่อยู่ต่ำกว่าcrestal boneไปทางapical (subcrestal attachment)
Supracrestal attachment = epithelial attachment & connective tissue attachment
Subcrestal attachment = PDL
โดยConnective tissue attachment & PDLมีลักษณะธรรมชาติที่เป็นเส้นใยfiber
เมื่อมีแรงorthodonticต่อฟัน จะมีการถ่ายแรงจากรากไปยังกระดูกผ่านเส้นใยfiberเหล่านี้ที่เกาะยึดอยู่ ทำให้เกิดฝั่งpressure side(ที่จะมีการresorptionของbone) และtension side(ที่จะเกิดbone appositionขึ้น)
ในระยะเวลาที่ผ่านมา มีการศึกษาจำนวนมากพยายามหาสาเหตุทางphysiologyของperiodontiumที่จะทำให้เกิดrotational relapse. ซึ่งต่างพบว่ามีความเป็นไปได้ค่อนข้างสูงที่สาเหตุของการเกิดปรากฏการณ์นี้น่าจะมาจากส่วนของsoft tissue(fiber)มากกว่าสาเหตุในส่วนของhard tissue(bone) เนื่องจากด้วยธรรมชาติที่osseous tissueนั้นมีความเป็นplasticity และมีอัตราของการเกิดกระบวนการremodelingที่เร็ว
เมื่อมีแรงดึงผ่านรากฟัน -> มาPDL -> สู่lamina duraของbone. Boneจะพยายามปรับตัวโดยเกิดappositionในฝั่งtension side และเกิดresorptionในฝั่งpressure side…การปรับตัวที่เกิดขึ้นนี้เป็นการปรับตัวอย่างถาวร จึงมีความเป็นไปได้น้อยมากๆ ที่osseous tissueนี้จะมีแรงในการเคลื่อนฟันกลับไปในทิศทางก่อนหน้า
…การปรับตัวที่เกิดขึ้นกับboneฝั่ง tension side และpressure sideเป็นสิ่งที่เราทราบกันดีอยู่แล้วในกลไกเบื้องต้นของการเริ่มเกิดการเคลื่อนที่ของฟัน…
แต่ในส่วนของ soft tissue fiber (gingival & PDL)จะมีลักษณะที่ต่างออกไป เพราะfiberเหล่านี้มีความเป็นelasticityมากกว่า จึงเกิดทฤษฎีขึ้นมาว่า หรือเส้นใยfiberเหล่านี้อาจจะทำหน้าที่คล้ายcoil springและมีการreorientationใหม่ที่ยากกว่าbone. จึงทำให้ภายหลังการถอดเครื่องมือจัดฟันออกแล้ว ลักษณะcoil springที่เกิดขึ้นนี้จึงพยายามบิดฟันที่ได้รับการแก้ไขrotationไปแล้วให้กลับมาอยู่ในสภาพเดิม โดยเส้นใยกลุ่มtranseptal fiberจัดเป็นกลุ่มที่แนวความคิดส่วนใหญ่ให้ความสนใจ เพราะทิศทางการrunตัวของเส้นใยกลุ่มนี้ดูมีแนวโน้มให้เกิดการบิดหมุนของฟันได้ …
…ทฤษฎีดังกล่าวนี้มีทั้งผู้ที่เห็นด้วย และผู้ที่โต้แย้ง…
ฝั่งที่โต้แย้ง ให้ความเห็นว่า เส้นใยfiberทั้งของgingivaและPDLนั้นจะมีลักษณะที่เป็นcollagen fiberไม่ใช่elastic fiberอย่างในmuscle จึงมีโอกาสน้อยที่collagen fiberเหล่านี้จะประพฤติตนเป็นcoil springได้ ซึ่งมีแนวความคิดต่างๆว่าเมื่อfiberเหล่านี้ยืดออก แทนที่จะเกิดลักษณะcoil springแล้ว สิ่งที่เป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นก็คือ
1.Lamina duraที่ถูกPDLดึงนั้นจะพาboneให้remodelตามมา ดังนั้นแม้ว่าfiberจะยังไม่reorientationก็ตาม แต่ถึงอย่างไรboneก็ปรับตัวเข้าหาfiberเหล่านั้นอยู่ดี ดังนั้นcoil springที่ว่าก็ไม่น่าเกิดขึ้น (แต่คำอธิบายนี้ไม่สามารถนำไปอธิบายในส่วนsupracrestal fiberที่ไม่ได้ยึดเกาะกับboneได้)
2.ถ้าfiberถูกยึดมากๆจริง มันก็น่าจะขาดหลุดออกจากจุดinsertionที่cementumหรือlamina duraของboneไป ซึ่งพอฟันอยู่ในpositionใหม่ fiberเหล่านั้นก็จะกลับมาreinsertที่cementumหรือboneในตำแหน่งใหม่เหล่านี้ ดังนั้นความเป็นcoil springก็ไม่น่าจะมี
3.บางทฤษฎีเชื่อว่า หรือแท้จริงแล้วแรงดึงกลับนี้อาจจะเกิดขึ้นจากfiberอีกกลุ่มหนึ่งที่เกิดขึ้นใหม่จากการที่fiberเดิมที่ถูกยืดนั้นขาดออกจากกัน (ไม่ได้หลุดจากจุดinsertion แต่เป็นลักษณะเส้นใยที่ฉีกขาด) โดยจุดที่fiberเส้นเดิมขาดออกจากกันจะมีการสร้างfiberซ่อมสร้างใหม่ขึ้นมาตามรอยขาดนั้น และเรียกเส้นใยfiberที่เกิดขึ้นใหม่นี้ว่า “intermediate fiber” (หรือบางแนวคิดเชื่อว่าPDL fiberที่มาจากcementumและboneนั้นตามธรรมชาติมันจะเป็นคนละเส้น และมาconnectกันตรงกลาง เรียกเป็นintermediate plexusบ้างก็มี) ซึ่งเส้นใยหรือplexusกลุ่มนี้แหละที่เป็นelastic fiber or oxytalan fiberทำให้เกิดcoil springขึ้นได้ อย่างไรก็ตามทฤษฎีนี้ก็ยังมีข้อถกเถียงกันเยอะพอสมควร เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่เชื่อว่าintermediate fiberจะเกิดขึ้นยากจากสภาวะrate of tooth movementจากการจัดฟัน รวมทั้งยังมีหลายๆการศึกษาที่ดูผลhistologyในfiberของฟันที่ได้รับorthodontic forceแล้วก็ไม่พบว่ามีspecimenใดที่มีปรากฏการณ์เกิดintermediate fiberขึ้น
แม้ว่าจะมีแนวคิดที่แตกต่างกันในการเกิดrerotationของฟันก็ตาม แต่เราก็จะพบความสอดคล้องกันของความเชื่อในแนวคิดเหล่านั้นว่า “rotational relapse น่าจะเกิดขึ้นจากfiberสักอย่างที่มันอยู่รอบๆฟันที่เคยบิดหมุนเหล่านั้น โดยมีแนวโน้มสูงว่าfiberนั้นจะเป็นกลุ่มsupracrestal fiber (เพราะบริเวณเหนือกระดูกขึ้นมามันไม่มีbone remodelingมาช่วย), แม้ว่าจะยังมีบางคนที่ยังเชื่อว่าsubcrestal fiberก็น่าจะมีผลร่วมด้วยก็ตาม”
ความพยายามในทางorthodonticที่จะรับมือกับปัญหา rotational relapseที่ผ่านมา มีตั้งแต่การcompensate ด้วยการทำoverrotationบ้าง, การretentionฟันกลุ่มนี้ที่นานขึ้นบ้าง แต่อย่างไรก็ตามแนวทางแก้ปัญหาดังกล่าวก็ยังไม่ให้ผลดีเท่าที่ควร
…จนในที่สุดจึงนำมาซึ่งการนำวิถีsurgical wayมาใช้ร่วมในการจัดการกับปัญหาในฟันกลุ่มนี้…
เริ่มตั้งแต่Hallett 1956ที่เสนอการใช้คีมถอนฟัน มาบิดฟันกลุ่มนี้เพื่อแก้rotationตั้งแต่แรกที่เริ่มการจัดฟันเลย เพื่อหวังผลให้เกิดการฉีกขาดของfiberที่อยู่ล้อมรอบรากฟัน และให้เกิดnew attachmentใหม่หลังฟันได้บิดไปpositionใหม่แล้ว แต่วิธีดังกล่าวก็ไม่ค่อยได้รับการยอมรับมากนัก เนื่องจากพบบ่อยที่ฟันในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้มักจบด้วยการเกิดpulpal degenerationขึ้น
จนในที่สุดก็นำมาซึ่งการเกิดวิถีsurgical wayอีกวิธีหนึ่งที่มีความinvasiveที่น้อยกว่า และเป็นวิธีที่ผมอยากจะเน้นพูดถึงกันในบทความนี้ นั่นคือทฤษฎีของการทำ circumferential fiberotomy (CSF)ในซี่ฟันที่มีการบิดหมุน(เป็นbase line rotated tooth)
การทำ CSFคือการลง intrasulcular incisionในฟันซี่ที่มีการบิดหมุน เบลดจะสอดผ่านไปในร่องเหงือกจนถึงกระดูกข้างใต้โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตัดfiberทั้งหมดที่อยู่ล้อมรอบรากฟันซี่นั้นออก(บางprotocolอาจให้ตัดเฉพาะบริเวณinterproximal เพราะต้องการมุ่งเป้าหมายไปเฉพาะที่transeptal fiber) Edward 1970แนะนำให้สอดเบลดให้penetrateต่ำกว่าcrestal boneเข้าไปในส่วนPDL space 2-3mmเพื่อตัดPDLในส่วนcervical partออกด้วย
หัตถการดังกล่าวนี้เราจะทำในช่วงที่จะเริ่มretention phaseของฟัน, ไม่ควรทำในช่วงที่เหงือกมีสภาวะการอักเสบอยู่ และไม่ทำในactive phase of orthodontic tooth movement (ประเด็นสุดท้ายนี้เดี๋ยวเราจะมากล่าวถึงกันอีกที)
การเรียงตัวไม่เหมาะสมหรือประพฤติตนเป็นcoil springอยู่นั้นหลุดออก และเกิดการreorientationขึ้นในตำแหน่งใหม่ที่สอดคล้องกับpositionของรากฟันในตอนนี้ เพื่อไม่ให้เกิดแรงดึงใดที่จะหมุนฟันกลับไปยังจุดเดิมได้อีก
เราจะทำ CSFภายใต้การฉีดยาชา ใช้เบลดที่มีปลายเล็กๆจะได้ไม่traumaขอบเหงือก เช่น เบลด No.15C, 11, 12 เป็นต้น CSFเพื่อป้องกันrotational relapseจะทำแค่visitเดียว ไม่จำเป็นต้องนัดมาทำซ้ำอีกเหมือนพวกเคสที่ต้องการทำfiberotomyในงานextrudeฟัน (fiberotomyในงานextrudeฟัน สามารถไปดูรายละเอียดเบื้องต้นได้ในบทความ What is biologic width?)
การศึกษาสุดแสนamazingของ Edward ในปี1970 คือการที่เค้าทำการศึกษาในคนไข้orthodontic 12 รายที่มีbased line rotated toothอย่างน้อย 1ซี่, คนไข้ทั้งหมดได้รับการจัดฟันด้วยfixed appliances เพื่อแก้ไขปัญหาrotationดังกล่าว
Edward ได้แบ่งกลุ่มของซี่ฟันrotated toothทั้งหมดออกเป็นกลุ่มtest และcontrol, โดยbase lineได้มีการทำIndia ink tattooบริเวณเหงือกของซี่ฟันทั้งสองกลุ่ม
สิ่งที่น่าสนใจคือเมื่อฟันทุกซี่ถูกบิดเพื่อแก้rotation…Edwardจะพบว่ารอยtattooที่ทำไว้ที่เหงือกนั้นมีการบิดเบี้ยวไปตามองศาที่ฟันซี่นั้นๆบิดไป
ภายหลังฟันถูกบิดมาในalignmentที่เหมาะสมแล้ว ฟันจะถูกretainไว้ในpositionนี้ต่ออีก 2 เดือน จากนั้นจึงถอดarch wireออกเพื่อสังเกตดูการrelapseที่จะเกิดขึ้นในระยะเวลา 3 เดือนต่อจากนั้น
พบว่า…กลุ่มcontrolที่ไม่มีการทำ CSF. ฟันที่ได้รับการแก้rotation จะเกิดrerotationกลับไปในทิศทางเดียวกับตอนbase line หนำซ้ำยังพบอีกว่าtattooที่ทำไว้นั้นมีการบิดตัวกลับไปในทิศทางที่จะเป็นเส้นตรงเหมือนกับbase lineด้วย!!
ในขณะที่กลุ่ม testซึ่งจะได้รับการทำCSFในvisitที่ถอดarch wireออก จะพบการบิดกลับของรอยเส้นtattooที่เหงือก แต่กลับไม่พบการบิดกลับของฟัน!! นั่นคือกลุ่มที่ทำCSFจะไม่พบrotational relapseขึ้น
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในปีค.ศ.1988ของEdward ที่ได้รายงานผลการรักษาlong term prospective เปรียบเทียบฟันที่ได้รับการแก้rotation ที่กลุ่มหนึ่งมีการทำCSFในvisitที่จะถอดเครื่องมือจัดฟัน(กลุ่มtest) และอีกกลุ่มที่ไม่ได้ทำCSF (กลุ่มcontrol) พบว่า4-6ปีหลังถอดเครื่องมือ กลุ่มtestมีการเกิดrelapseน้อยกว่ากลุ่มcontrolถึง29%
ด้วยเทคโนโลยีที่พัฒนามากขึ้นเรื่อยๆ พบว่าปัจจุบันมีบางการศึกษาที่นำเอาเลเซอร์มาใช้ในการทำfiberotomyแทนการใช้เบลด ด้วยเหตุผลที่ต้องการลดข้อด้อยบางประการของการใช้เบลดที่อาจมีปัญหาเรื่อง post operative bleeding, pain, swelling,… เพราะการใช้เลเซอร์มีpost operative bleedingที่น้อยกว่า(stop bleedไปในตัว), เลเซอร์บางประเภทมีความจำเพาะต่อchromophoreของbacteriaบางกลุ่ม โดยเฉพาะพวกperiodontal pathogen ทำให้การใช้เลเซอร์จะให้ผลที่เหนือกว่าในเรื่องลดการติดเชื้อหลังการทำหัตถการได้ดี, เลเซอร์ยังมีผลbiostimulatory effectช่วยกระตุ้นการทำงานของcytokineบางตัว จึงช่วยส่งเสริมการหายของแผล ทำให้แผลหายเร็วกว่าวิธีconventionalปกติ, นอกจากนี้ด้วยการที่เลเซอร์จะทำให้เกิดการอุดปิดlymphatic vessel ทำให้นอกจากจะช่วยในเรื่องการstop bleedดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ยังลดอาการบวมและปวดได้ดีอีกด้วย
…การนำหลักการfiberotomyไปใช้ในงานอื่นนอกเหนือจากการป้องกันrotational relapse…
เราทราบกันอยู่แล้วว่าการที่ขอบเหงือก(gingival margin)และcrestal boneเคลื่อนตามฟันได้เพราะกลุ่มfiberที่ยึดอยู่รอบรากฟันดึงพาขอบเหงือกและกระดูกไปด้วย ดังนั้นในกรณีที่เราต้องการเคลื่อนฟันในกรณีพิเศษที่เราไม่อยากให้ขอบเหงือกและกระดูกเคลื่อนตามไปด้วย เราสามารถทำfiberotomyร่วมด้วยได้ ดังเช่นกรณีการทำorthodontic eruptionเพื่อการcrown lengtheningในบางกรณี (สามารถดูรูปตัวอย่างได้ในบทความ What is biologic width?) ดังนั้นหากคุณหมอเอาวิธี CSFไปทำในช่วง active orthodontic txก็จะเป็นผลให้periodontiumไม่moveตามฟันไปด้วยได้เช่นกัน จึงเป็นเหตุผลที่ปกติเราจะทำCSFในช่วงretention phase หรือในactive phaseของการทำorthodontic eruptionบางกรณีเท่านั้น
สุดท้ายนี้อยากจะย้อนกลับไปยังเนื้อหาที่ได้กล่าวไว้ในตอนต้นของบทความอีกครั้งว่า การเกิดrelapseภายหลังการจัดฟันมีได้หลายรูปแบบ ทั้ง re-opening of space, re-rotation of tooth, การมีcrowdingเกิดขึ้นใหม่บ้าง,… ซึ่งแท้จริงแล้วคุณหมอต้องหาสาเหตุให้ดีก่อนว่าสรุปแล้วปัญหาในเคสของเรานั้นเกิดขึ้นจากอะไร
มาจากการวางtx planที่ไม่เหมาะสม, habit, muscle, periodontal health, คนไข้ไม่ให้ความร่วมมือในการใส่retainer?? เพราะปัจจัยเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อการวางแผนในช่วงretention phaseและการrelapseที่จะเกิดขึ้นทั้งสิ้น การแก้ไขต้องมุ่งตรงเข้าสู่สาเหตุเสมอ และการทำCSFก็ไม่สามารถแก้ไขปัญหาการre-opening of spaceได้ และไม่สามารถแก้ไขปัญหาที่มีสาเหตุจากปัจจัยอื่นๆดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นได้
สรุปเรื่อง rotational relapse & CSF
มีหลายการศึกษาที่พบว่า แม้คนไข้จะใส่retainerได้ดีก็ตาม แต่ปัญหาrotational relapseก็ยังสามารถเกิดได้อยู่ โดยซี่ฟันที่มีbase line rotationมากจะมีความเสี่ยงหรือพบการrerotationได้สูงกว่า ซึ่งด้วยเหตุผลของธรรมชาติของเส้นใยfiberในperiodontiumดังที่ได้กล่าวไป การทำCSFจึงถือเป็นแนวทางหนึ่งในการลดปัญหาเหล่านี้ ทั้งยังถือเป็นวิธีที่invasiveน้อย เพราะไม่มีการตัดเหงือกหรือการกระทำใดที่ทำให้เกิดความเสียหายอย่างถาวรต่อperiodontium, ทำง่าย และมีการศึกษาใหม่ๆที่นำเอาเครื่องมือกลุ่มเลเซอร์มาใช้ในการทำCSFเพื่อหวังผลในการหายที่ดีขึ้น
Reference
1.Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970;57:35-46.
2.Zwarych, P. D. and Quigley, M. B. The Intermediate Plexus of the Periodontal Ligament: History and Further Observations. Journal of Dental Research 1965; 44(2): 383–391.
3.Edwards JG. A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93:380-7.
4.Reitan, K.: Retention and avoidance of post treatment relapse, Am. J. Orthod 1969;55:784.
5.Hallett, G. M.: Immediate torsion. A preliminary report of twenty-three cases, D. Practitioner 1956;7: 108-110.
6.Haryett, R. D.: A study of traumatic tooth movenlent (Abst.), Am. J. Orthod 1962;48:627.
7.Kim SJ, Paek JH, Park KH, Kang SG, Park YG. Laser-aided
8.circumferential supracrestal fiberotomy and low-level laser therapy effects on relapse of rotated teeth in beagles. Angle Orthod 2010;80:385-90.
9.Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:85-90.
