ในช่วงที่ผ่านๆมา ผมมักจะได้รับคำถามจากเพื่อนๆพี่ๆน้องๆที่มาฝึกทำ esthetic crown lengthening (esthetic CL) ด้วยกัน มาค่อนข้างบ่อยมากเกี่ยวกับในขั้นตอนการลงinternal bevel incision(ตอนgingivectomy)เพื่อตัดเหงือกว่า
“ในขั้นตอนดังกล่าวควรใช้อุปกรณ์อะไรดี หรือการเลือกใช้เครื่องมือระหว่าง
blade vs electrosurgery (ES) vs laser
ให้ผลที่แตกต่างกันมั้ย….healing ที่เกิดขึ้นแตกต่างกันมาก-น้อยเพียงไร”
ผมจึงถือโอกาสนี้มาแชร์ประสบการณ์และเคสส่วนตัวให้คุณหมอเห็นภาพกัน เผื่อคุณหมอบางท่านที่เข้ามาอ่านบทความนี้ อาจจะพอนำไปประกอบการตัดสินใจหรือปรับใช้กับงานของตัวเองได้…
ในที่นี้ต้องขอเน้น…ให้เข้าใจตรงกันก่อนนะครับว่า เนื้อหาต่อไปนี้จะขอพูดถึงเฉพาะขั้นตอนการลงinternal bevel incision หรือ ตอนตัดเหงือก เท่านั้นนะครับ ไม่เกี่ยวกับขั้นตอนอื่นๆเช่น การreflect flapใดๆ
สำหรับวิธีการหลักๆในการลง internal bevel incision ใน procedure นี้ที่เรามักพบเห็นในliterature มีอยู่ 3 วิธี
คือการใช้ blade(scalpel), ES, (Diode)laser
1.การใช้ blade (scalpel)
แน่นอนว่าข้อดีของวิธีนี้ที่คุณหมอทุกท่านน่าจะทราบกันดี คือเป็นวิธีที่primitiveที่สุด, อุปกรณ์หาได้ง่ายที่สุด, ต้นทุนน้อย, ทำได้รวดเร็ว, เหมือนจะง่าย (ส่วนนี้ขึ้นอยู่กับskillและexperienceของoperatorด้วย)
…แต่วิธีนี้ก็มีข้อด้อยกว่าอยู่หลายข้อเหมือนกัน…
ข้อด้อยแรกที่เห็นชัดคือbleedingที่เกิดขึ้น เนื่องจากวิธีการนี้เป็นการสร้างบาดแผลให้กับvesselและที่เหลือก็ปล่อยให้processของร่างกายทำการstop bleedเองไปตามปกติ ส่งผลให้บางครั้ง bleedingที่เกิดขึ้นขัดขวางfieldในการทำงานของoperator ซึ่งบางครั้งoperatorอาจลากรอยincisionต่อพลาด จนรอยเส้นไม่เป็นแนวเดียวกันได้ (ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับskillของassistantในการsuction และskillของoperatorในการsurgeryเองด้วย)
ข้อด้อยถัดมา ซึ่งถือเป็นประเด็นที่สำคัญสำหรับคุณหมอมือใหม่….ด้วยเหตุที่ว่าความscallopของรอยincisionนั้นขึ้นอยู่กับskillการวาดรอยincisionของoperator ซึ่งบางครั้งหากเราเพิ่งเริ่มทำหัตถการนี้ใหม่ๆ ขณะที่วาดรอยincisionเราอาจยกbladeขึ้นมาบ่อยเกินไป (ปกติแล้วแนะนำว่าการใช้blade คุณหมอต้องพยายามไม่ยกbladeออกมาจากsoft tissueที่คุณหมอกำลังลงincisionอยู่ เพราะมันอาจทำให้รอยเส้นที่ได้เป็นเหลี่ยม ไม่เป็นลักษณะมนscallop) และเมื่อเกิดรอยเส้นที่เป็นเหลี่ยมมุมเกิดขึ้นแล้ว ครั้นคุณหมอจะเอาbladeไปแต่งซ้ำให้เรียบมนขึ้นก็ทำได้ยาก เพราะbladeมันจะไม่สามารถเก็บรอยเหลี่ยมที่เกิดขึ้นนี้ได้ บางกรณีสามารถใช้Lagrange scissorsช่วยเล็ม แต่บางครั้งก็ปล่อยให้มันเป็นแบบนั้นไป ปล่อยให้ร่างกายremodelingเอง ซึ่งโชคดีว่าส่วนใหญ่เวลาหาย รอยเหลี่ยมเหล่านี้มักจะมีลักษณะที่ดีขึ้น ข้อด้อยที่ว่านี้จะไม่ค่อยเกิดขึ้นหากคุณหมอเริ่มมีความชำนาญขึ้น และแนะนำว่าควรใช้bladeที่มีปลายแหลมเวลาลงinternal bevel incision เช่น blade no.15C เป็นต้น
ข้อด้อยถัดมาอีก ซึ่งก็มักเกิดกับมือใหม่เหมือนกัน…สำหรับเคสที่คุณหมอทำesthetic CL for gummy smile correctionที่มีสาเหตุมาจากaltered passive eruption เช่น พวกเคสgummy smileหลังorthodontic tx. เคสเหล่านี้การลงincisionมักใช้CEJของฟันซี่นั้นๆเป็นreference ดังนั้นการlocatedตำแหน่งCEJให้ได้ว่าซ่อนอยู่ใต้เหงือกลึกเท่าไรถือว่ามีความสำคัญ ซึ่งบ่อยครั้งที่filmมองไม่ชัดบ้าง หรือการใช้tactile senseจากprobeอาจจะlocatedพลาดไปบ้าง ทำให้ผลที่เกิดขึ้นคือเกิดการลงincision more coronalมากเกินไป, ยังไม่ถึงCEJ และถ้าถามว่าการลงincisionพลาดแบบmore apicalจนเลยCEJเป็นไปได้มั้ย คำตอบคือเป็นได้เหมือนกัน แต่การลงincision more apicalในทางปฏิบัติเกิดขึ้นได้น้อยกว่า ซึ่งไม่ว่าจะลงmore coronalหรือmore apicalก็ตาม มันสามารถแก้ไขได้หมด แต่ในที่นี้จะพูดถึงประเด็นการลงincision more coronal
ผลที่เกิดขึ้นจากการลงincision more coronalจะทำให้ฟันยังไม่ยาวขึ้นเท่าที่ควร และเมื่อจะทำการตัดเหงือกเพิ่มอีกก็จะทำได้ยากขึ้นแล้ว เพราะเหลือติ่งขอบเหงือกเล็กมากจนbladeตัดไม่ได้ (หมอนักเรียนในคอร์สน่าจะเข้าใจข้อด้อยนี้ดี เพราะเห็นทำกันค่อนข้างบ่อย) กรณีเช่นนี้สามารถแก้ไขด้วยLagrange scissorsช่วยเล็มบ้าง apically flapแล้วเย็บช่วยบ้าง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นจะเห็นว่า…งานมันยากขึ้น…
2. กลุ่ม ES กับ laser
การใช้ ES กับ laser เพื่อตัดเหงือก มีข้อดีเหนือกว่าการใช้bladeที่เห็นได้ชัดคือเรื่องhomeostasis เนื่องจาก2 วิธีนี้ช่วยในการเกิดcoagulationของcellที่มีproteinเป็นองค์ประกอบได้ ทำให้ไม่มีbleedมาขัดขวางfieldที่เราทำงานอยู่ การทำงานราบรื่นขึ้น
ข้อดีถัดมาของสองวิธีนี้ที่เหนือกว่าการใช้blade ซึ่งโดยส่วนตัวแล้วผมถือว่ามีประโยชน์ค่อนข้างมากคือการสามารถแต่งขอบเหงือกได้เรื่อยๆตราบใดที่ยังไม่ตัดเหงือกเกิน …หมายความว่า ด้วยข้อเสียดังที่ได้กล่าวไปแล้วของการใช้blade ในกรณีที่ตัดขอบเหงือกออกแล้วเกิดเป็นเหลี่ยม ไม่มนเป็นscallopสวยงามดั่งใจ ในกรณีนี้การนำESหรือlaserมาใช้ จะมีข้อดีเหนือกว่าที่สามารถเกลี่ยขอบเหงือกให้เป็นมนได้ รวมทั้งตัดขอบเหงือกที่เป็นติ่งเหลืออยู่เล็กๆที่ปกติbladeไม่สามารถทำได้ ข้อดีเรื่องความflexibleในการตัดนี้จะทำให้เคสที่มีaltered passive eruptionมากๆ CEJอยู่ใต้เหงือกมากๆ located ตำแหน่งCEJยากกลายเป็นทำงานได้ง่ายขึ้น ยกตัวอย่างเช่นถ้าCEJอยู่ใต้เหงือกมาก และเรากะหาCEJไม่แม่น ทำให้incisionแรกที่ตัดเหงือกไปไม่เจอCEJ กรณีนี้ESกับlaserจะสามารถเกลี่ยไปเรื่อยๆจนกว่าจะเจอCEJหรือจนกว่าเราจะพอใจได้
นอกจากนี้บางกรณีที่มีเคสgummy smile ที่คุณหมอ ortho ส่งมาให้ทำ esthetic CL ร่วมกับ frenectomy
ในกรณีที่เคสนั้นplanที่จะทำพร้อมกันได้(ทำsimultaneous esthetic CL+frenectomyไปพร้อมกัน) การนำESหรือlaserมาใช้ จะทำให้การทำงานง่ายขึ้นเพราะbleedน้อยกว่า การเย็บน้อยกว่า และรวดเร็วกว่า
ด้วยความที่ESและdiode laserมันทำให้เกิดความร้อน จึงเป็นหัตถการที่ทำให้มีกลิ่นและมีควันเกิดขึ้นประเด็นนี้เป็นข้อด้อยเล็กน้อย แต่อาจมีคนไข้บางรายที่concernเหมือนกัน ดังนั้นจึงต้องอาศัยการช่วยsuctionที่ดีของผู้ช่วย ซึ่งประเด็นนี้อาจจัดเป็นข้อด้อยหนึ่งของESและdiode laserเมื่อเทียบกับการใช้bladeที่เพิ่มเติมขึ้นมาจากราคาที่สูงขึ้น
3. จะเห็นว่าESกับlaser มีข้อดีเหนือกว่าbladeในการลงincisionงานesthetic CL ถ้าไม่นับราคาที่สูงกว่า
ทีนี้ก็จะเกิดคำถาม ระหว่าง ESกับ laser เองหล่ะ มันแตกต่างกันอย่างไร ใช้อะไรดีกว่ากัน??… ประเด็นนี้ตอบค่อนข้างยากเพราะความจริงแล้ว2ตัวนี้มันไม่ได้เป็นคู่เทียบกันซะทีเดียว
ราคาเครื่องESในไทยที่ผมเห็นอยู่ประมาณ 30,000++ ไปจนถึง 100,000บาท
ส่วนLaser เนื่องจากเป็นงานsoft tissue surgeryดังนั้นจะขอพูดเน้นไปที่diode laserเลยละกันนะครับ เพราะwave lengthมันจำเพาะกับงานตัดเหงือกนี้ ราคาก็ถูกที่สุดเมื่อเทียบกับlaserจากแหล่งพลังงานอื่น และหากันได้ทั่วไปในไทย (ราคาที่พอได้ยินมาคืออยู่ที่ประมาณ140,000++ ไปถึง 500,000บาท)
จะเห็นได้ค่อนข้างชัดเจนเลยว่าราคาES กับ diode laser มันแตกต่างกันมากตั้งแต่สามเท่าไปจนสิบเท่า
อย่างที่บอกไปว่า “มันไม่ใช่คู่เทียบกันซะทีเดียว”ราคามันก็เลยต่างกันค่อนข้างมาก กล่าวอย่างนี้ครับว่า เราทราบแล้วว่าเครื่องESมันมีfunctionที่สามารถทำงานได้หลักๆคือ “ตัดเหงือกและstop bleed” ใช่มั้ยครับ ดังนั้นถ้าเครื่องdiode laserที่คุณหมอกำลังเล็งอยู่มันทำงานได้มากกว่านี้ มันก็ไม่สามารถเอามาเทียบกันได้แล้ว เครื่องdiode laserที่เห็นอยู่ทุกวันนี้ โดยเฉพาะตัวที่ผมใช้อยู่ มันมีmodeหลากหลายมาก…modeตัด, coag, aphthous, TMD, gingival depigmentation, tooth desensitization, tooth whitening, fibroblast stimulation… แต่ละmodeยังปรับค่าขึ้น-ลงได้อีก ดังนั้นมันจึงขึ้นอยู่กับว่าคุณหมอจะซื้อเครื่องมือที่ว่านี้มาใช้งานอะไรบ้าง
ประเด็นเรื่อง heat …….แน่นอนสำหรับESว่า ESอาศัยหลักการให้high frequency current (ประมาณ
300K-4M waveต่อวินาที) เป็นsystemที่ทำให้เกิดheat เกิดการvaporizationของfluidที่อยู่ในcellและทำให้เกิดการexplodeของcellและเห็นเป็นการตัด(ฉีกขาดของtissue)เกิดขึ้น ในขณะที่การตัดที่เกิดขึ้นจากlaserนั้นอาศัยหลักปฏิกิริยาphotothermal interaction ซึ่งบริเวณที่จะeffectนั้นขึ้นอยู่กับความจำเพาะของเนื้อเยื่อต่อwave lengthของlaserนั้นๆ อธิบายให้เห็นภาพคือheatที่เกิดขึ้นจากlaserเกิดขึ้นในtissueที่จำเพาะต่อlaserที่เลือกใช้ แต่heatจากESเกิดขึ้นต่อtissueทั้งหมดในบริเวณ จากประเด็นนี้เองจึงทำให้การใช้ESต้องระมัดระวังระยะเวลาcontact timeเมื่อเผลอไปโดนฟันหรือbone เพราะหากใช้energyที่มากและจี้บริเวณเหล่านี้นานเกินไป อาจทำให้ให้เกิดpulp damageหรือbone necrosisเกิดขึ้นได้ ผู้ใช้ESต้องมีความระมัดระวังหากทำงานใกล้organเหล่านี้ ซึ่งประเด็นเหล่านี้จะไม่ค่อยเกิดปัญหาในการใช้laser เนื่องจากหลักการทำงานของlaserอาศัยการabsorbในtissueที่มีความจำเพาะกับwave lengthที่เลือกใช้ ดังนั้นมันจึงไม่เกิดปัญหาขึ้นเมื่อเราเลือกlaserที่จำเพาะต่อsoft tissueแต่เผลอcutไปโดนbone เช่นพวกdiode laserเป็นต้น
Tip ของ ES กับของ laser
แม้ว่าlaserจะทำงานได้หลากหลายมากกว่า ก็ใช่ว่าจะไม่มีจุดที่ด้อยกว่าES
ด้วยความที่working endของtip ESทำงานตลอดตัวหัวtip(ทำงานทั้งด้านข้างและปลายtip) ทำให้การตัดเกิดขึ้นเร็วกว่า operatorสามารถมองเห็นส่วนที่ถูกตัดได้ง่ายกว่า พูดง่ายๆคือการmanipulate, ความรู้สึกของมือขณะทำงานคล้ายๆการใช้blade ซึ่งแตกต่างจากlaserที่พลังงานถูกยิงมาจากปลายtipตัวfiber opticทำให้ การตัดเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณที่ลำแสงถูกปล่อยออกมา การตัดเกิดขึ้นช้ากว่า การประเมินว่าตัดลงไปลึกมากน้อยขนาดไหนแล้วทำได้ยากกว่า เนื่องจากเราถนัดsenseที่เกิดขึ้นเวลาใช้blade ดังนั้นการใช้งานlaserจึงต้องอาศัยการฝึกให้ชินกับsenseที่เปลี่ยนไปเล็กน้อย ถ้าเริ่มใช้ใหม่ๆจะงงๆ แนะนำว่าให้ลองใช้laserฝึกทำfrenectomyให้ชินsenseสักครั้งนึงก่อน แล้วค่อยมาใช้ทำesthetic CL เนื่องจากesthetic CLเกี่ยวข้องกับความสวยงามและต้องการความละเอียดมากกว่า จึงควรฝึกในงานที่ต้องการความpreciseน้อยกว่าก่อน….อย่างไรก็ตามประเด็นนี้จะตกไป เมื่อคุณหมอเริ่มชินกับการใช้งานแล้ว อย่างผมไม่รู้สึกว่าการใช้laserตัดเหงือกมันลำบากเพราะตัวผมชินแล้ว (แต่ที่มาแนะนำในที่นี้ได้ เพราะตัวเราจำประสบการณ์ใช้ครั้งแรกๆได้ จึงต้องแจ้งให้คุณหมอเห็นภาพไว้ก่อน)
เรื่องการhealing
มีคุณหมอบางท่านถามผมว่า การใช้blade vs ES vs laserตัดเหงือกแล้วได้ผลhealingต่างกันมั้ย การตัดเหงือกด้วยESหรือlaserขอบเหงือกมันจะทู่ๆไม่คมมั้ย?
ตอบประเด็นhealingก่อน แม้ว่าจะมีหลายการศึกษาที่บอกว่าการhealingจากlaserดีสุด เพราะeffectที่เกิดขึ้นจากlaserนอกจากจะมีphotothermal interactionแล้ว มันยังเกิดphotobiostimulation effectขึ้นด้วย นั่นคือมันมีผลทางchemicalที่กระตุ้นcellให้มีการหายของแผลที่ดีขึ้นได้ healingที่รองลงมาคือใช้blade และด้อยสุดคือESเพราะESกระตุ้นให้เกิดinflammationมากกว่า อย่างไรก็ตามสำหรับประสบการณ์ส่วนตัว หากมองแค่รูปร่างหน้าตาที่เห็นทางคลินิกแล้ว ผมไม่พบว่าการใช้เครื่องมือ3วิธีนี้มีลักษณะรูปร่างแผลที่แตกต่างกัน ทั้งนี้ขอให้เข้าใจตรงกันว่าในบทความนี้นจะมุ่งเป้าไปที่การทำหัตถการesthetic CLที่มีการgingivectomy, เปิดflapกรอbone และเย็บปิดเท่านั้น เมื่อเปรียบเทียบช่วงแผลหายแล้วผมจำไม่ได้ด้วยซ้ำว่าคนไข้เคสนี้ใช้วิธีอะไร ต้องไปเปิดประวัติการรักษาดู แต่สิ่งหนึ่งที่พบว่าพอจะแตกต่างกันก็คือpost operative pain เคสที่ใช้laserมีpainน้อยกว่า ซึ่งส่วนตัวผมก็ไม่แน่ใจว่า มันเป็นเพราะbiasของคนไข้ที่เค้าทราบว่าได้รับการรักษาด้วยlaserหรือไม่
สุดท้ายนี้ผมจะ สรุปประเด็น อ้างอิงตามประสบการณ์การใช้งานblade, ES, laserในการตัดเหงือกงาน
esthetic CLให้คุณหมอได้ข้อมูลไปเลือกใช้อย่างนี้ครับว่า
- การใช้ES หรือlaserในการลงinternal bevel incisionงานesthetic CLทำให้เราทำงานได้ง่ายขึ้น มีflexibilityมากขึ้น ถ้าตัดครั้งแรกไม่สวยสามารถเกลี่ยซ้ำได้ง่าย
- หากต้องการทำesthetic CL simultaneous with frenectomy การใช้ESหรือlaserจะทำให้การทำงานง่ายขึ้นและเร็วขึ้น
- ถ้าการทำesthetic CLเคสนั้นๆ ไม่มีการตัดเหงือกเกิดขึ้น เช่น พวกเคสที่มีkerratinized gingivaน้อย ต้องเปิดflapแล้วอาศัยการapicallyเอา เคสพวกนี้ESกับlaserจะไม่มีบทบาทช่วยในการทำงาน
- เปรียบเทียบเครื่องESกับlaserจะซื้ออันไหนดี ขึ้นอยู่ว่าsettingคลินิกของคุณหมอต้องการใช้งานอะไรบ้าง
หากคุณหมอใช้แค่ตัดเหงือกกับstop bleed แบบนี้ใช้แค่เครื่องESก็พอแล้ว แต่ถ้าคลินิกคุณหมอจำเป็นต้องใช้functionอื่นๆที่laserมีเหนือกว่าES เช่น treat aphthous, gingival depigmentation, tooth desensitization, tooth whitening, fibroblast stimulation… กรณีนี้ซื้อเครื่องlaserก็จะจบ และครอบคลุมงานที่คลินิกคุณหมอมากกว่า
- สุดท้ายคือ หากเลือกใช้laser ก็ต้องปรับตัวกับการใช้งานเล็กน้อย เพราะsenseขณะทำงานมันไม่เหมือนการใช้bladeและES
หวังว่าประสบการณ์ส่วนตัวของผมเหล่านี้ อาจจะพอมีประโยชน์กับคุณหมอบางท่านที่เข้ามาอ่านนะครับ
