“The Enlargement of Interdental Papilla”

ลักษณะของเหงือกที่จะยกมาพูดถึงในครั้งนี้ จัดเป็นลักษณะของเหงือกที่เรามักพบได้บ่อยในคนไข้ที่เข้ารับการจัดฟัน(โดยเฉพาะเคสที่ใช้เครื่องมือประเภทfixed appliance) แม้ว่าลักษณะเหงือกประเภทนี้จะไม่ได้เป็นรอยโรคที่รุนแรง แต่ก็เชื่อว่าคุณหมอจัดฟันหลายๆท่านอาจจะยังมีข้อสงสัยกันว่าแนวทางการรักษาสภาวะที่เกิดขึ้นนี้ต้องทำอย่างไร, ต้องจบด้วยperio-surgeryทุกเคสหรือไม่ ….วันนี้เราจะมาพูดถึง “สภาวะการบวมโตของเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟัน”กัน.  …ซึ่งผมคิดว่าคงไม่มีคุณหมอจัดฟันท่านใดที่ไม่เคยพบสภาวะดังกล่าวเป็นแน่แท้…

แม้ว่าclassificationของgingival enlargementนั้นจะแบ่งกลุ่มของการเกิดตามetiologyและpathogenesisออกได้เป็น 5 กลุ่มดังต่อไปนี้ก็ตาม¹ แต่สาเหตุของการเกิดenlargementในกลุ่มคนไข้จัดฟันส่วนใหญ่ จะตกอยู่ในกลุ่มที่1คือ Inflammatory enlargement แทบทั้งสิ้น

---

Inflammatory enlargement

Inflammation หรือ ที่เรามักจะเรียกว่า “การอักเสบ” นั้น หมายถึงปฏิกิริยาตอบสนองของimmune cellต่อforeign bodyที่เข้าสู่ร่างกาย ไม่ว่าสิ่งนั้นจะเป็นbacteria, virus, organismอื่นๆ หรือแม้กระทั่งการirritation, chemicalเองเหล่านี้ก็ก็กระตุ้นกระบวนการinflammatory responseได้เช่นกัน ..…ไม่ใช่แค่การinfectionเท่านั้นที่จะทำให้เกิดinflammationได้…..

อย่างไรก็ตามสาเหตุหลักๆของการเกิดinflammationที่เหงือกนั้นมักจะมาจากbacterial infection. ซึ่งมีต้นเหตุมาจากการแปรงฟันของคนไข้ที่ไม่สะอาดเพียงพอ โดยเฉพาะในเคสจัดฟันที่มีอุปกรณ์จัดฟันแบบfixed applianceด้วยแล้ว สิ่งนี้ก็ถือเป็นplaque retentive areaอย่างหนึ่งที่เอื้อให้มีการสะสมของbacteriaได้ง่าย, รวมทั้งทำให้การแปรงฟันโดยวิธีปกติของคนไข้ทำยาก ดังนั้นในเคสที่ไม่ค่อยให้ความร่วมมือเรื่องการดูแลoral hygiene (OH) ด้วยแล้ว ยิ่งถือเป็นเรื่องยากมากที่จะทำให้ร่องเหงือกในตำแหน่งนั้นสะอาดปราศจากเชื้อbacteriaได้ หนำซ้ำพบว่าในบางราย เครื่องมือortho appliance, elastomeric chainต่างๆเองก็กลับทำหน้าที่เป็นirritantหนึ่งที่ทำให้เกิดกระบวนการinflammationได้เช่นกัน

แล้วกระบวนการinflammationทำให้เกิดgingival enlargementได้อย่างไร?

เพื่อให้เกิดความเข้าใจง่ายๆอาจกล่าวได้ว่า ความจริงแล้วการที่เหงือกไม่ว่าตำแหน่งfree gingivaหรือinterdental papilla (IDP)จะบวมเป็นลักษณะenlargement, round, bulbousใดๆให้เราเห็นได้นั้น mechanismภายในเนื้อเหงือกที่มันเกิดขึ้นก็คือ การมีcell/fluid intake, การมีfibrous overgrowth หรือไม่ก็ทั้งสองอย่างร่วมกัน …

การinflammationที่เกิดขึ้นเหนี่ยวนำให้เกิดการrecruit immune cellที่เกี่ยวข้องรวมทั้งvascular component จึงทำให้ลักษณะทางคลินิกที่เราตรวจพบบริเวณเหงือกนั้นเป็นการบวมแดงขึ้น (pain, swelling, red, loss of stippling) 

และเมื่อการอักเสบเกิดขึ้นนานเพียงพอ เช่นพวกchronic inflammation, การexposeต่อbacteria or irritantเป็นระยะเวลานาน ร่างกายก็จะพยายามสร้างเส้นใยcollagenมากขึ้นเพื่อwall off, เพื่อต่อสู้กับสภาวะinflammationที่เกิดขึ้น หรืออาจเกิดจากการเสียสมดุลของการสร้างและสลายเส้นใยcollagenก็ตาม เมื่อนั้นก็จะเริ่มมีสภาวะfibrous overgrowthเกิดขึ้น 

---

รายงานอื่นๆ

มีรายงานต่างๆที่กล่าวถึงสภาวะgingival enlargementที่เกิดขึ้นในคนไข้ที่จัดฟันว่ามีสาเหตุที่เป็นmultifactorial etiologies. แม้กระทั่งmechanical stressที่เกิดขึ้นจากแรงเคลื่อนฟันก็มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของcytokineบางตัว เช่น MMP-8, MMP-9ซึ่งสิ่งนี้ก็สามารถเกี่ยวข้องกับการเกิดgingival enlargementได้เช่นกัน² 

สิ่งที่น่าสนใจคือจากการศึกษาของZachrisson³ พบว่าในเคสที่ใช้เครื่องมือจัดฟันแบบติดแน่น แม้ว่าจะมีการควบคุมOHได้ดีก็ตาม (และดีกว่ากลุ่มcontrolที่ไม่ได้จัดฟันซะด้วย) แต่ภายหลังการเริ่มจัดฟันไป1-2เดือน เหงือกในกลุ่มจัดฟันกลับเริ่มมีgingival enlargementเกิดขึ้น โดยเกิดกับinterdental papillaมากกว่าบริเวณradicular surface, เกิดในฟันหลังมากกว่าฟันหน้า (แตกต่างกับผมเล็กน้อยที่เคสส่วนใหญ่ผมมักเจอในฟันหน้ามากกว่าฟันหลัง) Zachrissonพบว่าสภาพgingival enlargementนั้นจะดีขึ้นตั้งแต่เดือนแรกภายหลังถอดเครื่องมือ และมีสภาพเทียบเท่าก่อนจัดฟันเมื่อผ่านไปแล้ว3-4เดือน

อย่างที่กล่าวไปว่าการเกิดgingival enlargementมีสาเหตุที่ค่อนข้างmultifactorial แม้กระทั่งเคสgummy smileเองที่เกิดการmodelingของเหงือกต่อแรงก็ดี หรือพวกกรณีgingival invaginationที่พบร่วมกับการenlargementของIDPจากการเกิดaccumulation of gingival tissueเนื่องจากการเคลื่อนฟันบีบอัดเข้ามา ซึ่งการenlargementเหล่านี้จัดหมวดหมู่ค่อนข้างยากว่าจะอยู่ในกลุ่มใด แต่สุดท้ายมันมักจะมีการinflammationพ่วงไปด้วยอยู่ดี ไม่ว่าจะมากหรือน้อย และไม่ว่าinflammationจะเกิดก่อนหรือเกิดหลังการบวมนี้ 

ลักษณะทางคลินิกของinflammatory enlargementกรณีที่อยู่ในstage cell/fluid intakeจะพบว่าเหงือกมีสีred, bluish red, loss of strippling และง่ายต่อการเกิดBOP

ในขณะที่หากอยู่ในstageที่เริ่มมีfibrosisจะเริ่มแตกต่างออกไป คือจะพบเหงือกที่มีสีpale pink, firm, ไม่ค่อยbleed, และอาจพบลักษณะของstipplingอยู่

…และดังที่กล่าวไปข้างต้น อาจพบstageที่มีทั้ง2สภาวะนี้ร่วมกันได้ด้วย ซึ่งลักษณะทางคลินิกก็จะปนๆกันไป…

---

แนวทางการรักษา

สภาวะเหงือกบวมเหล่านี้จะหายโดยไม่ผ่าตัดได้หรือไม่? มันขึ้นอยู่กับว่าสิ่งที่เกิดขึ้นมันเป็นreversible stageหรือirreversible stageไปแล้ว

จากที่กล่าวมาข้างต้นด้วยความที่gingival enlargementเหล่านี้มักมีinflammationผสมร่วมด้วย ทำในแนวทางการรักษาแรกเริ่มจึงต้องมุ่งเน้นไปที่การกำจัดสาเหตุของการinflammationก่อน โดยการทำscaling & root planing, การเน้นย้ำเรื่องการควบคุมOHของคนไข้ที่ดีตลอดช่วงระยะเวลาของการจัดฟัน(และหลังจากนั้นด้วย), การสำรวจหรือการเลือกใช้เครื่องมืออุปกรณ์จัดฟันที่หลีกเลี่ยงส่วนที่จะมาirritateเหงือก

หากการบวมนั้นมาจากการinflammationที่มีcell/fluid intake จะมีความเป็นไปได้สูงที่ภายหลังการremove cause of inflammationออกไป cell/fluidก็จะoutfluxออกจนการบวมที่เห็นนั้นจะค่อยๆsubsideลงจนเป็นปกติในที่สุด ซึ่งในที่นี้ส่วนตัวผมจะอ้างอิงเวลาในการเริ่มF/Uผลการscaling & root planing+remove causalfactorพวกchain, ligatureกดเหงือกต่างๆ จนกระทั่งน่าจะประเมินsurgeryได้อยู่ที่ 3สัปดาห์-3เดือน^4,5 ซึ่งถ้าเป็นกรณีที่เกิดfibrous overgrowthจนมีfibrosisมากๆแล้ว เคสเหล่านี้มักจะจบด้วยการทำperio-surgery (gingivectomy and/or gingivoplasty)ร่วมด้วย

นอกจากลักษณะการ enlargementของIDP ดังที่กล่าวมาข้างต้น พบว่าในเคสคนไข้บางรายที่รับreferมาจากคุณหมอจัดฟัน ยังมีลักษณะการenlargementของIDPอีกรูปแบบหนึ่งที่แตกต่างไปจากพวกinflammatory enlargementต่างๆดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น โดยที่ลักษณะของIDPที่บวมขึ้นนั้นไม่ได้มีลักษณะเป็นbulbous แต่กลับมีลักษณะลักษณะคล้ายๆnodule ซึ่งไม่involve sulcusและtip of IDP และlocalizedอยู่บริเวณ1-2ตำแหน่งในช่องปาก

โดยสังเกตพบว่ามักจะเป็นเคสที่มีฟันหน้าmissing แล้วคุณหมอพยายามใช้แรงจัดฟันเพื่อปิดช่องว่างดังกล่าวแทนการจัดฟัน ซึ่งเป็นเรื่องน่าแปลกมากที่ลักษณะดังกล่าวนี้กลับไม่พบบริเวณตำแหน่งช่องว่างอื่นๆเช่น บริเวณที่ถอนซี่4,5ปกติในการจัดฟัน 

โดยที่ผ่านมาผมพยายามreviewในjournalหลายๆแหล่งเกี่ยวกับลักษณะเหล่านี้ แต่ตัวผมเองยังหาไม่พบการกล่าวถึงความเห็นส่วนตัวคิดว่าลักษณะของเหงือกดังกล่าวถ้าไม่ได้เกิดจากcytokineภายในก็น่าจะเกิดขึ้นจากการcompressionของsupra gingival fiberจากการเคลื่อนฟัน(หน้า)ที่อยู่ห่างกันมากๆมาเพื่อปิดช่องว่าง ซึ่งไม่ว่าสาเหตุจะเกิดจากการเคลื่อนด้วยแรงที่มาก, เร็ว หรือเกิดขึ้นเองตามresponseของคนไข้รายนั้นก็ตาม สิ่งเหล่านี้ส่งผลทำให้กระบวนการrearrangementของกลุ่มfiberดังกล่าวเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ จากที่ทราบกันดีว่าfiberกลุ่มนี้ใช้เวลาในการrearrangementภายหลังได้รับแรงเคลื่อนฟันที่นาน(สูงสุดถึง232วัน)^6,7 ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ว่าหากการเคลื่อนฟันเกิดขึ้นเร็วก็อาจทำให้processดังกล่าวเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ได้…เรียนตามตรงว่าย่อหน้านี้เป็นความคิดเห็นส่วนตัวนะครับ และผมก็ยังตอบไม่ได้ว่าทำไมเคสที่referมาถึงมีแต่บริเวณฟันหน้า หรืออาจจะเพราะเมื่อเป็นในฟันหลังคุณหมอไม่referมา..กระมัง

อย่างไรก็ตามด้วยลักษณะที่พบนี้ไม่ได้มีsign of infection, ไม่แดง, ไม่bleed, ไม่สัมพันธ์กับplaque/calculus, ไม่สัมพันธ์กับการinfection จึงทำให้แนวทางการรักษาด้วยการscaling & root planingไม่น่าเข้ามามีบทบาทให้ลักษณะดังกล่าวดีขึ้น(แต่ถึงอย่างไรก็ต้องcontrol OHทุกเคสอยู่ดีนะครับ) แนวทางการรักษาคือเมื่อคุณหมอจัดฟันปิดช่องว่างเสร็จและควบคุมOHคนไข้ได้ดีแล้ว การรักษาจะจบด้วยการทำgingivoplasty โดยภายหลังได้มีโอกาสF/Uเคสที่ผ่านๆมาประมาณ6เดือน ก็ยังไม่พบว่ามีการrecurrentเกิดขึ้น

จากที่กล่าวมาทั้งหมดหากคุณหมอจัดฟันทำความเข้าใจดีๆแล้วจะพบว่า การควบคุมOH, periodic scaling (+root planning) ถือเป็นแนวทางการรักษาและป้องกันโรคเบื้องต้นที่คุณหมอสามารถprovideให้กับคนไข้ได้ หากภายหลังการให้การรักษาเบื้องต้นนี้แก่คนไข้รายนั้นๆไปแล้ว < 3เดือน คุณหมอพบว่าลักษณะดังกล่าวยังคงอยู่ เมื่อนั้นperio-surgeryจะเข้ามามีบทบาทเพื่อทำให้รูปร่างของเหงือกที่นูนนั้นดี

ขึ้นได้ โดยสิ่งหนึ่งที่สำคัญมากคือการที่คุณหมอสังเกตว่าเคสจัดฟันที่เราทำการรักษาอยู่นั้น เกิดสภาวะgingival enlargementที่ว่านี้หรือยัง เพราะหากคุณหมอสังเกตเห็นได้เร็วและทำการแก้ไขตั้งแต่ในstageที่ยังไม่มีการfibrosisมาก เคสเหล่านี้ก็มักจะจบด้วยวิธีnon surgicalไม่จำเป็นต้องทำgingivectomy/gingivoplastyก็ได้

จึงอยากให้แนวทางการดูแลคนไข้จัดฟันของเรา เน้นมุมมองmultidisciplinary approach ไม่ว่าคุณหมอจะทำงานร่วมกันเป็นทีม หรืออยู่ในสถานที่ที่คุณหมอต้องทำงานเหล่านี้เองก็ตามครับ^^

Ref. (คอร์สรอบใหม่เปิดให้ลงทะเบียนแล้ว คลิกที่นี่ )

1. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. (2012). Carranza’s clinical periodontology(11^th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. pp. 84-96.
2. P. S ̧urlin, A.-M. Rauten, D. Pirici, B. Oprea, L. Mogoanta ̆, and A. Camen, “Collagen IV and MMP-9 expression in hypertrophic gingiva during orthodontic treatment,” Romanian Journal of Morphology and Embryology, vol. 53, no. 1, pp. 161–165, 2012. 
3. S. Zachrisson and B. U. Zachrisson, “Gingival condition associ- ated with orthodontic treatment,” The Angle Orthodontist, vol. 42, no. 1, pp. 26–34, 1972. 
4. Ghangurde AA, Ganji KK, Bhongade ML, Sehdev B. Role of chemically modified tetracyclines in the management of periodontal diseases: A review. Drug Res (Stuttg) 2017;67:258-65. 
5. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy: III. Single  versus repeated instrumentation. J Clin Periodontol 1984;11:114-24. 
6. Skillen, W., Reitan, K., Tissue changes following rotation of teeth in the dog, AnCTle Orthodontist, 10: 140-147, 1940. 
7. Stubley, R.: The influence of transseptal fibers on incisor position and diastema formation, AM. J. ORTHOD. 70:645-662, 1976.