Biologic width หมายถึง dimension(ระยะ)ของsoft tissueที่มีการยึดเกาะกับฟันในส่วนที่อยู่เหนือต่อcrestal boneขึ้นมา
ธรรมชาติของการยึดเกาะของperiodontiumกับฟันนั้นประกอบด้วยส่วนattachmentเหนือmarginal boneขึ้นมา และattachmentที่ต่ำกว่าmarginal bone ลงไป
เมื่อพิจารณาดูanatomyของperiodontium ดังรูปที่1 แล้ว เราจะมองเห็นภาพที่ชัดเจนขึ้นว่า แท้จริงแล้วส่วนของperiodontal attachmentที่อยู่ต่ำกว่าcrestal boneคือ periodontal ligament(PDL)
ในขณะที่ส่วนattachmentที่อยู่เหนือต่อcrestal boneขึ้นมาคือส่วนของattachmentในflapซึ่งประกอบด้วยส่วนjunctional epithelium และconnective tissue attachment ซึ่งมีค่าประมาณของระยะนี้อยู่ที่ 2 mm
ปัจจุบันเราเรียกส่วนของattachmentที่อยู่ในflapนี้ว่า “supra crestal attachment” หรือในสมัยก่อนที่เรามักจะคุ้นชินกับคำว่า “biologic width”
ระยะ“biologic width”นี้ถือว่าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญต่อทางperiodontologyเป็นอย่างมาก ทั้งยังส่งผลต่อการdesign margin of restoration และหลักการวางแผนในการทำsurgical crown lengthening(CL)ของหมอperio.กันด้วย ซึ่งในบทความนี้เราจะมาทำความเข้าใจกับ “biologic width” หรือ “supra crestal attachment”กันว่ามีที่มาและสำคัญอย่างไร, ถ้าไม่มีระยะที่ว่านี้แล้วจะเกิดอะไรขึ้น รวมทั้งแนวทางการcorrectionหากเกิดปัญหาจากการinvade biologic width
ที่มาของbiologic widthนั้นถูกค้นพบโดยการศึกษาของGargiuloและคณะในปี1961ในฟัน287ซี่จากขากรรไกรของอาจารย์ใหญ่ ซึ่งเค้าพบว่าในฟันทุกซี่จากอาจารย์ใหญ่แต่ละท่านนั้นมันจะมีระยะของperiodontal attachmentที่อยู่เหนือcrestal boneที่มีค่าใกล้เคียงกัน คือ 2.04 mm (ประมาณ 2mm) ซึ่งเป็น junctional epithelium 0.97mm และconnective tissue attachment 1.07mm และนั่นคือที่มาที่เราท่องกันมาตลอดว่าระยะbiologic widthคือ 2mmนั่นเอง
สิ่งใดก็ตามที่จะโผล่ทะลุจากboneเข้ามาในช่องปากจำเป็นต้องมีระยะbiologic widthหรือsupra crestal attachmentด้วยกันทั้งสิ้น เพราะการยึดเกาะของฟันกับperiodontiumไม่ได้มีเพียงแค่PDLที่เป็นsubcrestal attachmentเท่านั้น รากเทียมเองก็ไม่พ้นธรรมชาติข้อนี้ เพียงแต่ลักษณะของsupra crestal attachmentของรากเทียมอาจแตกต่างจากฟันธรรมชาติไปบ้าง แต่รากเทียมก็ยังต้องมีระยะsupra crestal attachmentอยู่ดี
…ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นคือธรรมชาติของperiodontiumซึ่งก็เหมือนorganเล็กๆorganหนึ่งของมนุษย์เรา ที่เราจะไปทำลายหรือไปขัดขวางธรรมชาติของการทำงานของorganนั้นๆไม่ได้
การทำrestorationบริเวณใกล้ขอบเหงือก หรือการจะทำ surgical CL จึงต้องเข้าใจธรรมชาติเหล่านี้ เพื่อทำให้งานที่ทำออกมาสำเร็จไปได้ด้วยดี และไม่ก่อให้เกิดปัญหาต่อไปในอนาคต สำหรับในบทความนี้เบื้องต้นจะเน้นพูดถึงกรณีของbiologic width/supra crestal attachmentของฟันธรรมชาติกันก่อน(ยังไม่กล่าวถึงรากเทียม) กล่าวคือ
ด้วยธรรมชาติที่supra crestal attachmentสามารถเกิดขึ้นได้กับผิวฟันเป็นหลัก ดังนั้นหากคุณหมอเอาrestorationหรือfilling materialบางประเภทไปวางขวางไว้ในส่วนที่อยู่ของระยะsupra crestal attachmentนี้ เราจะเรียกว่ามีการinvade biologic width or biologic width violation,… ซึ่งร่างกายจะเริ่มมีปฏิกิริยาตอบสนองขึ้นตามมาเพื่อสร้างระยะที่อยู่ของกลุ่มsupra crestal attachmentที่ว่านี้กลับขึ้นมาใหม่โดยผ่านกระบวนการinflammation. ปฏิกิริยาตั้งต้นจะเป็นnon infection inflammationก่อน แต่หลังจากนั้นอาจมีinfectionเข้ามาผสมได้ สุดแท้แต่การcontrol oral hygiene หรือรูปร่างdefectใหม่ที่เกิดขึ้นว่ามันกลายเป็นแหล่งreservoirของเชื้อหรือไม่
กระบวนการinflammationที่เกิดขึ้นจากการinvade biologic widthนี้ก็จะมีsign inflammationปกติที่เราทราบกันคือ ปวด,บวม,แดง,ร้อน แต่ในที่นี้จะเฉพาะตำแหน่งgingivaบริเวณนั้น กลายมาเป็นคำตอบนึงว่าclinical signที่เราจะเห็นเมื่อinvade biologic widthคือปวด(บางคนก็ปวดมาก บางคนปวดน้อย แต่มีบางคนไม่ปวดเลยก็ถือว่าโชคดี), บวมคือเหงือกอูมๆ round marginผิดปกติ ไม่เหมือนซี่ปกติอื่นๆ, แดงก็สีแดงบ้างม่วงคล้ำบ้าง, ร้อน(temperatureในsulcusเพิ่มขึ้น แต่กรณีนี้เราวัดไม่ได้ในทางปฏิบัติ) 🡪 การตอบสนองinflammationที่เกิดขึ้นนี้ก็เพื่อสร้างระยะsupra crestal attachmentกลับขึ้นมาใหม่ ถามว่าร่างกายสร้างระยะนี้อย่างไร…ร่างกายพยายามสร้างด้วยการresorp boneเพื่อถอยcrestal boneไปให้ไกลจากrestoration ให้เกิดระยะ2mmที่ร่างกายต้องการ. ถ้าร่างกายresorp margin of restorationได้ก็คงทำแล้ว แต่มันทำไม่ได้ใช่มั้ยหล่ะครับ…
…ฟังดูเหมือนจะดีที่ร่างกายมีปฏิกิริยาตอบสนองเพื่อcreate biologic widthขึ้นใหม่ได้ แต่ปัญหาคือร่างกายเราไม่ได้เก่งขนาดนั้นเพราะbone resorptionที่เกิดขึ้นมักเป็นunpredictable nature…
ในเคสที่เป็นthin biotype เหงือกบางกระดูกบาง ผลลัพธ์จากการresorp bone กลายเป็นเหงือกร่น bone loss 🡪 marginโผล่
ในเคสที่เป็นthick biotype เหงือกหนากระดูกหนา inflammationก็จริง แต่resorp boneไม่สำเร็จ ก็กลายเป็นมีsign of inflammationไม่หาย, บางเคสresorp boneลงได้ แต่เอาboneลงได้แค่บริเวณใกล้ผิวรากฟัน. Boneไม่ได้ปรับระดับลงไปทั้งระนาบ ไม่เกิดphysiologic form 🡪 กลายเป็นbony defect & periodontal pocket
และเมื่อมีinfectionมาผสม ก็เกิดการวนloop vicious circleไปเรื่อยๆ
ยังไม่นับบางเคสที่bone lossเกิน2mm, …แต่ก็อาจมีบางเคสที่ร่างกายเก่งมากlossพอดีทั้งเหงือกและbone แต่มันไม่ได้เกิดขึ้นบ่อย คุณหมอต้องโชคดีจริงๆถึงจะเป็นแบบนั้น
การประเมินระยะsupra crestal attachment
การพิจารณาดูว่าฟันซี่ที่เรากำลังจะลงมือทำrestorationอยู่นั้นมีระยะbiologic widthที่เพียงพอหรือไม่ หรือmarginที่เป็นอยู่ตอนนี้ห่างจากcrestal boneเพียงพอมั้ย เราสามารถประเมินได้หลักๆ 2 วิธีคือ
1.การดูในภาพถ่ายรังสี: กรณีนี้ดูไม่ง่ายเท่าไร ต้องอาศัยภาพถ่ายรังสีที่มีคุณภาพดีระดับนึงและการวางfilmต้องขนานกับฟัน ซึ่งในภาพถ่ายรังสีให้เราวัดระยะจากmargin of defectที่คุณหมอทำอยู่ไปถึงcrestal boneว่าห่างกันเพียงพอสำหรับbiologic widthหรือไม่ ระยะbiologic widthที่เพียงพอในเคสที่ทำrestorationนี้คือระยะ 2 (supra crestal attachment) +1 (sulcus depth) mm เราต้องบวกระยะsulcus 1mmนี้ไปด้วยเพราะปกติแล้วเราจะไม่วางmargin of restorationไว้ที่จุดสิ้นสุดก้นsulcusพอดี รวมทั้งถ้าเป็นเคสที่คุณหมอพรอสมีplanจะทำsupra gingival margin or equigingival marginก็อาจจะต้องบวกระยะsulcus depthที่มากกว่านั้นไปอีก
การทำbone sounding: กรณีนี้สำหรับผมแล้วถือว่ามีความแม่นยำมากกว่าวิธีแรก วิธีทำคือการหาให้ได้ก่อนว่าmarginตอนนี้อยู่ใต้เหงือกกี่mm. ทำโดยการใช้probeสอดเข้าไปในร่องเหงือกเพื่อวัด เราก็จะได้ระยะขอบเหงือกถึงmargin ให้เราจดค่านี้ไว้ก่อน
หลังจากนั้นจึงทำbone soundingโดยการกดprobeลงไปในร่องเหงือกนั่นแหละ แต่กดจนprobeไปสิ้นสุดที่crestal bone (วิธีนี้ต้องทำภายใต้การฉีดยาชา) วิธีนี้จะทำให้เราได้ระยะจากขอบเหงือกถึงcrestal bone.
นำค่าที่ได้จากการทำbone soundลบค่าขอบเหงือกถึงmarginที่วัดได้ในตอนแรก จะได้ผลลัพธ์เป็นค่าbiologic widthที่เหลืออยู่ในเคสนี้
ให้เราพิจารณาดูว่าสรุปค่าbiologic widthที่มีอยู่ในตอนนี้เพียงพอต่อplanของprosthesis/restorationที่เราวางแผนไว้หรือไม่ ถ้าเพียงพอแล้วก็เดินหน้าทำrestorationต่อได้ แต่หากไม่เพียงพอก็จำเป็นต้องทำหัตถการอื่นเพิ่มเติมเพื่อไม่ให้จบเคสrestorationที่เกิดการinvade biologic widthขึ้น
…invade biologic widthมันมีผลเสียอย่างไร??…
ลักษณะของการมี biological width violation
ดังที่กล่าวไปเคสที่มีการinvade biologic widthเกิดขึ้นจะมีsignของการinflammationที่บริเวณขอบเหงือกไม่หาย โดยการอักเสบนั้นไม่สัมพันธ์กับplaque, trauma, irritationอื่นๆ
signของการมีbiologic width violationที่พบได้นั้นมักเป็นลักษณะของการinflammation และพวกปรากฏการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้นตามมาจากการอักเสบนั้น เช่น
1.เหงือกอูมแดง red in color, bluish red in color, round margin, bulbous IDP
2.Bleeding on probingไม่หาย แม้ว่าจะไม่มีplaqueในตำแหน่งนั้นแล้ว
3.Gingival Recession บางทีmargin of restorationโผล่ โดยเหงือกร่นนี้จะพบบ่อยในเคสที่มีthin biotype
4.Bone loss ดังที่กล่าวไปแล้วว่า ร่างกายจะพยายามตอบสนองโดยการrecede boneลงไปทางapicalเพื่อให้ระยะsupra crestal attachmentนี้กลับคืนมาให้ได้อย่างน้อย2mm ดังนั้นจึงพบว่าในเคสที่มีการinvade biologic widthเกิดขึ้น ระดับboneที่เห็นในภาพรังสีอาจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ซึ่งในเคสที่เป็นกลุ่มthick biotypeรูปร่างboneอาจเปลี่ยนแปลงไปเป็นลักษณะvertical defectขึ้นได้หากมีความหนาของinterproximal, buccal, lingual boneที่มากเพียงพอ
5.และในหลายๆกรณีอาจเกิดลักษณะหลายอย่างนี้ร่วมกัน ขึ้นอยู่กับความหนาของเหงือกและกระดูกบริเวณต่างๆที่อยู่รอบๆฟันซี่นั้น…เป็นต้น…
6.จะเห็นได้ว่า ร่างกายจะพยายามadaptationและตอบสนองในระดับหนึ่งเพื่อสภาวะenvironmentที่เหมาะสมต่อธรรมชาติของperiodontium ซึ่งในกรณีที่กล่าวมาคือการมีสิ่งแปลกปลอมหรือrestorationรุกล้ำมาในบริเวณระยะของsupra crestal attachmentนี้ โดยเมื่อร่างกายไม่สามารถกำจัดmargin of restorationให้ถดขึ้นไปทางcoronalได้ ร่างกายจึงrecede boneลงไปทางapicalแทน
การcorrection biologic width violation
เบื้องต้นนั้นวิธีการcorrection biologic width violationโดยทั่วไปทำได้ 3 วิธี
1. Surgical CL: วิธีนี้น่าจะเป็นวิธีที่คุณหมอทุกท่านคุ้นชินกันดี นั่นคือการผ่าตัดเพื่อร่นระยะcrestal boneให้ห่างจากmargin of restorationให้ได้ระยะbiologic width/ supra crestal attachmentที่ต้องการ ข้อดีของเทคนิคนี้คือรวดเร็ว ระดับboneต่ำลงทันทีภายหลังการผ่าตัด
2. Orthodontic eruption: ในบางกรณีที่การทำsurgical CLอาจcompromisedระดับเหงือกและระดับboneของฟันซี่ข้างเคียงซึ่งส่งผลต่อความสวยงาม เพราะโดยธรรมชาติการทำCLมักจะต้องsacrifice boneซี่ข้างเคียงไปด้วยเล็กน้อยเพื่อสร้างรูปร่างphysiologic formของbone. ผลลัพธ์ดังกล่าวอาจทำให้ระดับเหงือกของฟันซี่ข้างเคียงเปลี่ยนแปลงไปด้วยได้ โดยเฉพาะกรณีที่marginดังกล่าวนี้อยู่บริเวณinterproximalที่การทำsurgical CLจะจบด้วยการมีIDPที่ต่ำลง
การใช้orthodontic eruptionมีทั้งกรณีที่ต้องการและไม่ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันขึ้นมาด้วย กล่าวคือ…
2.1 ไม่ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันมาด้วย วิธีนี้ทำได้โดยการใช้orthodontic extrusionร่วมกับการทำfiberotomyฟันซี่นั้นทุก7-10วัน (ประมาณทุกๆ 1-2สัปดาห์)ไปเรื่อยๆจนกว่าmarginนั้นจะขยับออกจากcrestal boneจนได้ระยะ biologic width/ supra crestal attachmentที่ต้องการ ข้อดีของเทคนิคที่ทำfiberotomyร่วมด้วยนี้คือ การรักษาระดับเดิมของขอบเหงือกของฟันซี่นั้นไว้ให้ไม่มีการเปลี่ยนแปลง
2.2ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันมาด้วย
เนื่องจากเทคนิคการทำfiberotomyร่วม ที่periodontiumไม่ได้เคลื่อนตามฟันมาด้วยนั้นมีข้อดีในการคงระดับเหงือกและboneเดิมไว้ แต่บางกรณีนั้นอาจมีสถานการณ์ที่เราอยากให้boneเคลื่อนตามมาด้วย เช่น กรณีที่เดิมทีอาจมีระดับboneที่ต่ำ การมีbone lossอยู่ก่อนแล้ว(ไม่ว่าจะเป็นhorizontalหรือvertical defectก็ตาม) ในกรณีนี้การที่boneเคลื่อนตามมาด้วยจะส่งผลดีต่อpocketที่ลดลงในอนาคต
แต่ข้อเสียของการเลือกใช้วิธีนี้คือ ภายหลังจากฟันเคลื่อนมาอยู่ในตำแหน่งใหม่ที่ต้องการแล้ว เราจำเป็นต้องทำsurgical CLร่วมด้วยเนื่องจากเมื่อperiodontiumตามมาทั้งหมดก็เท่ากับว่าความสัมพันธ์ระยะmargin to crestal boneไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ซึ่งไม่ว่าการใช้orthodontic eruptionนั้นจะมีการทำfiberotomyร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม เราก็อย่าลืมว่าเคสเหล่านี้ในทางปฏิบัติจริงต้องมีการกรอตัดฟันร่วมด้วยเป็นระยะๆ เพื่อไม่ให้เกิดocclusal interferenceขึ้น
ในกรณีที่เราเจอเคสที่มีsignของการinflammationบริเวณperiodontiumคล้ายๆกับที่กล่าวไปในหัวข้อsign of biologic width violationในซี่ฟันที่มีrestorationอยู่. stepแรกคือแนะนำว่าให้คุณหมอตรวจให้ดีก่อนว่าinflammationที่เกิดขึ้นนี้มาจากสาเหตุอะไร มีplaqueสะสมบริเวณmargin?, ขอบmargin overhangมาก?, marginมีรูปร่างirritateเหงือก?, marginal leak?,… หากมีปัญหามาจากปัจจัยเหล่านี้เราก็จะได้แก้ไขที่สาเหตุเหล่านี้ก่อน ซึ่งในทางปฏิบัติแล้วผมมักจะเริ่มต้นการรักษาด้วยการroot planingร่วมกับการcontrol OHของคนไข้ให้ดีขึ้น (initial tx)
ซึ่งภายหลังจากการทำinitial txไปแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือไม่มีปัจจัยอื่นที่ส่งผลให้เกิดการinflammationของขอบเหงือกบริเวณนี้ได้ ร่วมกับตรวจดูระยะbiologic widthด้วยวิธีที่กล่าวไปข้างต้นแล้วพบว่ามีbiologic width violationเกิดขึ้น คุณหมอค่อยเข้าสู่กระบวนการรักษาcorrectionที่เหมาะสมต่อไป
ดังนั้นจะเห็นว่าสิ่งที่ดีที่สุดคือการวางแผนและทำrestorationให้ชิ้นงานนั้นไม่เกิดการinvade biologic widthขึ้น เพราะเมื่อเกิดสภาวะbiologic width violationขึ้นแล้วมาแก้ไขทีหลังมันไม่ใช่เรื่องง่าย เคสส่วนใหญ่ที่ถูกreferมาให้ทำsurgical CLหรืออาจจะด้วยเทคนิคอื่นเองก็ตาม ล้วนจบด้วยการต้องรื้อrestorationเก่าและทำชิ้นงานใหม่ทั้งสิ้น
นั่นคือการพยายามcreateระยะsupra crestal attachmentในเคสที่มีrestorationอย่างไรก็ตามมีบางกรณีมีเหตุการณ์ที่ร่างกายสามารถcreateระยะsupra crestal attachmentนี้ขึ้นมาทางcoronalได้แต่ต้องเป็นเคสที่ไม่ได้มีrestoration เช่น การมีaltered passive eruption หรือพวกเคสที่มีการreboundกลับของขอบเหงือกภายหลังจากที่ตัดเหงือกไปแล้ว เป็นต้น ซึ่งในประเด็นนี้ผมจะหาโอกาสมาเล่าแชร์อีกครั้งในโอกาสถัดไปครับ…
Reference
-Ernesto L. Aesthetic crown lengthening: Classification, biologic rationale, and treatment planning considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10):769-778
-Bennani V, Schwass D, Chandler N, Gingival retraction techniques for implants versus teeth: Current status. JADA 2008;139(10)1354-1363.
-Gargiulo A, Wentz F and Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Journal of Periodontology 1961; 32:261-267.
-Oliveira Dd et al. Clinical and Radiographic Evaluation of the Periodontium with Biologic Width Invasion by Overextending Restoration Margins-A Pilot Study. Journal of the International Academy of Periodontology 2015 17/4: 116–122
-Spear FM, Cooney JC. Restorative Interrelationships. https://pocketdentistry.com/
-Spear FM. A Comprehensive Guide To Biologic Width. https://www.speareducation.com/
